後援会入会お申し込みフォーム

久元きぞう後援会連合会へのご入会お申し込みフォームです。以下の必要事項にご記入の上、送信願います。
「お名前」「フリガナ」「郵便番号」「ご住所」「お電話番号」は、必須入力項目です。

なお、ご入会は無料ですが、活動資金として寄付をお願いすることがございます。

お名前    名
例)神戸 太郎
フリガナ  セイ  メイ
例)コウベ タロウ
郵便番号  例)1234567 *ハイフン無し
ご住所 
例)兵庫県神戸市中央区磯辺通4-2-26新芙蓉ビル8階
お電話番号  - -
例)078-222-0155
社名又は団体名・部署名 
例)株式会社コーベ 企画部
E-mailアドレス 
例)info@hisamoto-kizo.com
性別   
生年   年
ご職業 
備考 
ご登録いただいたメールアドレスに、メールマガジンを配信してもよろしいですか? 

「E-mailアドレス」欄に携帯電話のメールアドレスを入力された場合、携帯電話の設定によっては、受付確認メールが受信できないことがあります。
指定受信の設定にしている場合には、「ドメイン指定受信を解除」をしていただくか、又は「@hisamoto-kizo.com」ドメインからの受信を許可する設定をしていただくなどのご対応をお願いいたします。
なお、詳細の設定方法は、携帯電話のマニュアルもしくは各携帯電話会社にご確認をお願いいたします。
設定変更などで携帯電話のパケット通信費などの費用が発生する場合、ユーザー様のご負担となりますので、予めご了承ください。
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