後援会入会お申し込みフォーム 久元きぞう後援会連合会へのご入会お申し込みフォームです。以下の必要事項にご記入の上、送信願います。 「お名前」「フリガナ」「郵便番号」「ご住所」「お電話番号」は、必須入力項目です。 なお、ご入会は無料ですが、活動資金として寄付をお願いすることがございます。 お名前 姓 名 例）神戸 太郎 フリガナ セイ メイ 例）コウベ タロウ 郵便番号 〒 例）1234567 ＊ハイフン無し ご住所 例）兵庫県神戸市中央区磯辺通4-2-26新芙蓉ビル8階 お電話番号 - - 例）078-222-0155 社名又は団体名・部署名 例）株式会社コーベ 企画部 E-mailアドレス 例）info@hisamoto-kizo.com 性別 男性 女性 生年 1900（明治33）1901（明治34）1902（明治35）1903（明治36）1904（明治37）1905（明治38）1906（明治39）1907（明治40）1908（明治41）1909（明治42）1910（明治43）1911（明治44）1912（明治45・大正元年）1913（大正2）1914（大正3）1915（大正4）1916（大正5）1917（大正6）1918（大正7）1919（大正8）1920（大正9）1921（大正10）1922（大正11）1923（大正12）1924（大正13）1925（大正14）1926（大正15・昭和元年）1927（昭和2）1928（昭和3）1929（昭和4）1930（昭和5）1931（昭和6）1932（昭和7）1933（昭和8）1934（昭和9）1935（昭和10）1936（昭和11）1937（昭和12）1938（昭和13）1939（昭和14）1940（昭和15）1941（昭和16）1942（昭和17）1943（昭和18）1944（昭和19）1945（昭和20）1946（昭和21）1947（昭和22）1948（昭和23）1949（昭和24）1950（昭和25）1951（昭和26）1952（昭和27）1953（昭和28）1954（昭和29）1955（昭和30）1956（昭和31）1957（昭和32）1958（昭和33）1959（昭和34）1960（昭和35）1961（昭和36）1962（昭和37）1963（昭和38）1964（昭和39）1965（昭和40）1966（昭和41）1967（昭和42）1968（昭和43）1969（昭和44）1970（昭和45）1971（昭和43）1972（昭和47）1973（昭和48）1974（昭和49）1975（昭和50）1976（昭和51）1977（昭和52）1978（昭和53）1979（昭和54）1980（昭和55）1981（昭和56）1982（昭和57）1983（昭和58）1984（昭和59）1985（昭和60）1986（昭和61）1987（昭和62）1988（昭和63）1989（昭和64・平成元年）1990（平成2）1991（平成3）1992（平成4）1993（平成5）1994（平成6）1995（平成7）1996（平成8）1997（平成9）1998（平成9）1999（平成10）2000（平成11）2001（平成12）2002（平成13）2003（平成14）2004（平成15）2005（平成16）2006（平成17）2007（平成18）2008（平成19）2009（平成20）2010（平成21）2011（平成22）2012（平成23）2013（平成24）2014（平成25） 年 ご職業 会社員会社役員公務員教員自営業芸術・スポーツ主婦学生その他 備考 ご登録いただいたメールアドレスに、メールマガジンを配信してもよろしいですか？ メールマガジンを受け取ります メールマガジンは受け取りません 「E-mailアドレス」欄に携帯電話のメールアドレスを入力された場合、携帯電話の設定によっては、受付確認メールが受信できないことがあります。 指定受信の設定にしている場合には、「ドメイン指定受信を解除」をしていただくか、又は「@hisamoto-kizo.com」ドメインからの受信を許可する設定をしていただくなどのご対応をお願いいたします。 なお、詳細の設定方法は、携帯電話のマニュアルもしくは各携帯電話会社にご確認をお願いいたします。 設定変更などで携帯電話のパケット通信費などの費用が発生する場合、ユーザー様のご負担となりますので、予めご了承ください。 TweetShare on Tumblr Pocket
